Introducción

El cáncer de esófago es considerado como una neoplasia bastante agresiva del tubo digestivo y con menor porcentaje de supervivencia a escala global¹⁾ constituyendo así un problema de salud mundial²; ocupa el séptimo lugar entre las causas de muertes por cáncer a nivel mundial³, el octavo lugar en incidencia, y el tercer lugar entre las neoplasias del tubo digestivo¹. La tasa de supervivencia a 5 años es de 20%⁴; y el número estimado de muertes es de 13.661 pacientes, según la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer de la OMS⁵. En Paraguay, durante el periodo de 2010-2014, el cáncer de esófago se ubicó en quinto lugar entre las 10 principales defunciones por cáncer en hombres, por debajo del cáncer de estómago⁶ y en el 2019 bajó al sexto lugar, por debajo del páncreas⁷. Existe una prevalencia en el sexo masculino, mayores de 50 años⁸. Los principales factores de riesgo son la ingesta de alcohol, consumo de tabaco y un bajo nivel socioeconómico^2,3. El 90% de los casos de cáncer son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides⁸. A pesar de la alta mortalidad de esta patología, el tratamiento ha mejorado y el porcentaje de supervivencia está en aumento. En los años 1960-1970, sólo un 5% de los pacientes sobrevivían, sin embargo, hoy en día sube a 20% aproximadamente⁹.

La esofagectomía es el tratamiento de elección ante el cáncer esofágico, aunque se relaciona a un elevado índice de complicaciones y mortalidad^10-13. Estas complicaciones presentan una importante variación en la definición entre cada publicación, dificultando la comparación, evaluación y posterior mejoría postoperatoria. Lo mismo sucede con la vía de abordaje elegida para la esofagectomía que sigue siendo tema de discusión en foros científicos, se destaca una inclinación por la cirugía mininvasiva, basándose en que su práctica ha reducido el trauma quirúrgico y la tasa de complicaciones posoperatorias^11), pero debido a su alta complejidad, es de difícil aplicación. También se menciona considerablemente a la vía transhiatal como la más utilizada en Estados Unidos y Europa por su baja morbimortalidad y buenos resultados oncológicos¹³. Los estudios a nivel nacional no detallan las preferencias en cuanto a la técnica quirúrgica utilizada en las esofagectomías, lo cual dificulta su estandarización.

Los datos referentes a las esofagectomías realizadas en nuestro país por cáncer de esófago son deficientes, por ello es importante ir publicando los resultados que se obtienen a fin de aportar información relacionada y contribuir en la epidemiología descriptiva del cáncer en el Paraguay. El objetivo principal de este estudio es reportar la experiencia de los casos de esofagectomías en pacientes con cáncer de esófago realizadas en el Servicio de Cirugía del Hospital Nacional de Itauguá, durante el periodo de 2015 al 2020.

Materiales y métodos

La presente investigación fue un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, donde se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de neoplasia en el esófago sometidos a esofagectomía en el Hospital Nacional de Itauguá, durante los años 2015 al 2020.

El universo estuvo constituido por el total de expedientes clínicos (n=18) de pacientes con diagnóstico de cáncer en el esófago sometidos a esofagectomía en el Hospital Nacional de Itauguá, período 2015-2020, según se registró en las tarjetas de control del hospital.

El estudio incluyó expedientes médicos de pacientes con diagnóstico de neoplasia en el esófago sometidos a esofagectomía en el Servicio de Cirugía del Hospital Nacional de Itauguá, durante los años 2015 al 2020. Se excluyeron a pacientes con expedientes clínicos rellenados de forma incompleta o incorrecta.

El muestreo fue no probabilístico de conveniencia en donde se consideró una población de 18 pacientes constituyendo el 100% de la población. Los datos se extrajeron de una base de datos elaborada a tales efectos en el sistema Microsoft Excel para ser analizados e interpretados a través de tablas y gráficos. Se utilizó una escala de medición nominal para la descripción sociodemográfica y una escala de razón para definir las prevalencias. Para la recolección de datos, se solicitó la revisión de expedientes clínicos de los pacientes sometidos a esofagectomía por cáncer de esófago en el Servicio de Cirugía del Hospital Nacional de Itauguá, con fines meramente investigativos, respetando los principios éticos de Helsinki y resguardando la identidad de los participantes.

Las variables analizadas fueron: edad (en años cumplidos), sexo (masculino, femenino), antecedentes patológicos personales (hipertensión arterial, diabetes, otros), antecedentes patológicos familiares (neoplasias, otros), hábitos (tabaquista, bebedor crónico), motivo de consulta, tiempo de evolución del motivo de consulta, IMC, ASA, diagnóstico (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, otros), ubicación de lesión, técnica quirúrgica realizada, complicaciones posoperatorias, días de internación, estado al alta y óbitos perioperatorios.

Resultados

De los 18 pacientes evaluados con diagnóstico de cáncer de esófago y sometidos a la esofagectomía, se evidenciaron 14 (78%) hombres y 4 (22%) mujeres con rango etario entre los 45 y 74 años, con un promedio de 62,6 años y una desviación estándar de ±8,9. El IMC promedio fue de 19. El 67% (n=12) tenían antecedentes de tabaquismo y el 83% (n=15) de consumo de alcohol importante en su vida. El síntoma predominante fue la disfagia, presente en 89% (n=16) de los sujetos, seguida por pérdida de peso en 83% (n=15) y dolor en epigastrio en 28% (n=5). La duración de los síntomas osciló entre los 20 días y 6 meses. La totalidad de los pacientes contaban con esofagograma donde informaba que 61% (n=11) presentaban estrechez con irregularidad y pasaje filiforme del medio de contraste a nivel del tercio medio. Estos y otros hallazgos clínicos se exponen en la Tabla 1.

La estadificación prequirúrgica es una gran referencia para el análisis de la situación de los casos y la reconsideración de las opciones terapéuticas, la misma fue realizada a los pacientes mediante la tomografía axial computarizada (TAC) con contraste donde T3N0M0 fue la más frecuente en un 56% (n=10).(ver Tabla 2)

En un 78% (n=14) de los pacientes se realizó una esofagectomía total transhiatal por técnica de Orringer, con anastomosis a nivel cervical esofagogástrica laterolateral, más colocación de drenaje multilumen en el hiato esofágico, más colocación de drenaje laminar a nivel cervical; y en un 22% (n=4) se realiza esofagectomía total transtorácica por técnica de Mc Keown con anastomosis a nivel cervical esofagogástrica laterolateral más colocación de drenaje multilumen en el hiato esofágico más colocación de drenaje laminar a nivel cervical (Gráfico 1).

Gráfico 1.  Técnica Operatoria. 

La histología más frecuente en los pacientes operados fue carcinoma escamoso en un 67% (n=12) (Gráfico 2).

Gráfico 2.  Hallazgos histoptológicos. 

La hospitalización postoperatoria promedio fue de 27 días, donde el 61% (n=11) fueron a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) con un promedio de 5 días de internación. La estancia más corta fue de un día que correspondió al paciente que sufrió una sepsis a punto de partida abdominal por dehiscencia de sutura de anastomosis (Tabla 3).

Por último, 3 pacientes (17%) fallecieron en el perioperatorio; uno por sepsis a punto de partida abdominal por dehiscencia de sutura, otro por sepsis a punto de partida pulmonar, neumonía asociada al cuidado de la salud, y el tercero por una falla cardiovascular.

Discusión

El carcinoma escamoso (epidermoide) esofágico fue el tipo histológico más prevalente afectando el tercio medio del esófago. Se presentó mayormente en hombres de edad media a avanzada. En su mayoría, los pacientes presentaron hábitos alcohólicos y tabaquistas, y la principal enfermedad presente al diagnóstico fue la hipertensión arterial. Las esofagectomías realizadas como tratamiento fueron por vía transhiatal por técnica de Orringer y transtorácica por técnica de Mc Keown. La complicación más común fue la neumonía intrahospitalaria seguida de la fístula de anastomosis esofagogástrica. El índice de mortalidad perioperatoria fue de 17%.

El cáncer de esófago se aplica indistintamente al CEE y al adenocarcinoma esofágico (ACE), que son sus formas anatomopatológicas más comunes^1,8. Ambos presentan una prevalencia en el sexo masculino coincidiendo con el resultado de este trabajo, igualmente, las demás características clínicas-epidemiológicas se comportan similares a las estadísticas de otros estudios^8,10,14. El CEE fue el más frecuente hace 40 años¹⁵, desde entonces se ha registrado un aumento de los casos de ACE, convirtiéndolo en el más frecuente y relacionándolo con la elevada incidencia del esófago de Barrett que complica el desarrollo de una ERGE^2,16. Sin embargo, se encontró que la variedad histológica de tipo escamosa fue predominante y cuya ubicación más frecuente fue en el tercio medio del esófago, datos que coinciden con otros estudios en la región^8,17. El hábito tabaquista y alcohólico son conocidos factores para el desarrollo del cáncer esofágico, presentando como síntoma principal la disfagia y pérdida de peso como refieren las literaturas^1-3,8) y como fue evidenciado en este estudio. La cifra de mortalidad perioperatoria encontrada fue levemente superior a las publicadas en otros artículos¹⁸, pudiendo ser explicado por el estadio avanzado del tumor, el performance status del paciente y sus comorbilidades.

Al momento del diagnóstico, los pacientes presentaron una enfermedad localmente avanzada, T3-T4 en un 95% y esto se relaciona con un mal pronóstico de la enfermedad debido a que la capacidad de distención del esófago retrasa la aparición de los síntomas². El Dr. Braghetto et al¹³, valoraron los métodos por imágenes para el diagnóstico y vieron que la Tomografía Computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis puede detectar las metástasis en un 60-90%⁸. La ecoendoscopía (ES) es la técnica utilizada para predecir la afectación locoregional²⁾ con una exactitud diagnóstica de un 90% para el T y 70-80% para el N. La tomografía con emisión de positrones (PET) posee una sensibilidad de 51% en la detección del tumor locoregional, sin embargo, supera a la TC y a la ES en la detección de linfonodos pasando los 5 cm del tumor primario. Se utiliza principalmente para la detección de metástasis no sospechadas^13,19. La Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología Oncológica SLAGO propone iniciar con TC para descartar T4 y M1, luego la ecoendoscopía para evaluar con mayor exactitud el T y el N y luego la PET para evidenciar metástasis no detectadas en los T 2-3, N 0-1¹³.

El tratamiento quirúrgico en la modalidad de esofagectomía total o subtotal es la elección en pacientes con tumores en estadios iniciales, pudiendo agregarse una gastroplastia o coloplastia como opción para la restitución del tránsito^19,20. Se asocia a una mortalidad de 8-11% y a complicaciones mayores al 50%, con incidencias que varían entre 17-74%⁸. La tasa de mortalidad perioperatoria en nuestro servicio fluctúa entre 3 a 12% en función del número de esofagectomías realizadas (alrededor de cuatro al año). Las complicaciones en esta patología sobrepasan a aquellas enfermedades esofágicas benignas debido a complicaciones perioperatorias cardiovasculares o propias de la edad²¹. Las complicaciones posoperatorias se presentaron en un 67% de los pacientes, destacando a las afectaciones pulmonares (atelectasia, neumonías), cardiacas (IAM, insuficiencia cardiaca), infecciones y dehiscencias anastomóticas, concordando con estudios similares^22-25 y relacionando con las técnicas quirúrgicas aplicadas^12,25. Las complicaciones pulmonares y la fuga anastomótica son las principales causas de muerte⁸.

Según la ubicación del tumor y las preferencias del cirujano, al esófago se lo puede extirpar mediante una toracotomía (esofagectomía transtorácica) o por vía transhiatal o sin toracotomía²⁰. La transhiatal presenta la ventaja de poder disminuir el riesgo de una mediastinitis y las complicaciones respiratorias inmediatas, en cambio, los problemas anastomóticos son frecuentes debido a la disección a ciegas que implica la ausencia de la toracotomía(^20,21, arrojando un 34% de complicaciones netamente anastomóticas. La opinión que prevalece sobre la transhiatal es la de ser indicada sólo en tumores superficiales, sin compromiso ganglionar ni metástasis²⁰. La ubicación del tumor encontrada fue prevalente en el tercio medio en un 61% y, Braghetto¹³ señala que el abordaje torácico es ideal para esta zona, pero se debate sobre la realización de una toracoscopía o toracotomía pues ambas presentan misma tasa de morbimortalidad a los cinco años. Collet²⁶ menciona que la toracoscopía es mayormente realizada en la actualidad, más sigue en fase de evaluación; Velasco²⁷, por su parte, lo ve como un procedimiento factible y seguro. Estos autores concuerdan con que la vía mínimamente invasiva resulta con mejores beneficios y pronóstico, y es la selecta en centros de alto nivel. En cuanto al cáncer esofágico de tercio inferior, Braghetto¹³ menciona que la discusión es sobre la vía transhiatal o vía transtorácica ya que entrambas presentan complicaciones y similar sobrevida a cinco años, pero que los cirujanos optan por la vía transhiatal más el uso de la vídeoasistencia como apoyo¹³. Este estudio demuestra la preferencia de la vía transhiatal en un 78% por técnica de Orringer, y el 22% corresponde a la vía transtorácica con realización de toracotomía por técnica de Mc Keow. Aún no se reportan casos de técnicas menos invasivas debido a la complejidad de las mismas y la falta de entrenamiento suficiente de los cirujanos.

En las dos técnicas el tránsito se repara a nivel cervical mediante la anastomosis esófagogástrica, pudiendo ascender al estómago por el lecho esofágico o por una vía retroesternal²⁰. Si el estómago no puede ser empleado, se utiliza un segmento colónico pues éste no presenta reflujo ni úlceras, preserva la función gástrica y la fístula esófagocolónica posee mejor función peristáltica^13,20. En nuestro servicio, se utiliza el estómago elevado por el mediastino posterior ya que posee buena irrigación y, a pesar de la pérdida de la función motora, sólo requiere de la realización de una sola anastomosis, simplificando la cirugía, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el riesgo de complicaciones¹³.

La principal limitación de este estudio consistió en la falta de un seguimiento a los pacientes posterior a sus altas, impidiendo evaluar los efectos a largo plazo de las cirugías realizadas; de igual manera, se comprueba el alto porcentaje de morbimortalidad que conlleva este procedimiento, y a fin de alivianar estos registros, se ve indispensable una mejora durante la atención preoperatoria mediante escalas de valoración del estado general como de las enfermedades concomitantes del paciente, y perfeccionar la vigilancia durante el posoperatorio. Para futuras investigaciones se recomienda aumentar las variables para un estudio más amplio y detallado. Se espera que este trabajo pueda aportar información relevante y servir como base para refinar las estadísticas y objetivar los factores de riesgos implicados para ser capaces de intervenir de manera precoz y multidisciplinaria.