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INTRODUCCIÓN
Las fibrosis derivadas de cicatrices por quemaduras siguen siendo un reto en la medicina plástica reconstructiva no sólo por el aspecto estético sino también por las contracturas finales que pueden afectar la función de algún miembro. Los estudios histológicos de injertos de grasa han documentado cambios en la textura y apariencia con signos de regeneración que se caracterizan por la neovascularización, aumento del contenido de colágeno, y la hiperplasia cutánea1-3. Esto se traduce en una mejor flexibilidad, color y textura con una mejoría en futuras contracciones.
Sin embargo, el espacio subcutáneo en una lesión por quemadura constituye un ambiente hostil para un injerto de grasa, a menudo esto compromete de último el resultado clínico. Por lo tanto, una estrategia óptima sería la de introducir en el espacio subcutáneo los elementos capaces de inducir la formación de nuevos vasos sanguíneos mientras se asegura la restauración del volumen y regeneración de tejidos.
Las células madre mesenquimáticas (MSC) constituyen una población de células presente en todos los tejidos, incluyendo la grasa, organizada en el espacio perivascular4-7. Como parte de sus actividades tróficas8, que producen factores angiogénicos tales como VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y HGH (factor de crecimiento de hepatocitos), postulados en la supervivencia de los injertos9,10.
Hoy en día existen varias tecnologías que permiten el procesamiento de la grasa con el fin de obtener la fracción vascular del estroma (SVF), que constituye el componente celular, donde se incluyen las MSC y otros tipos de células.
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio analítico, experimental tipo ensayo no controlado o estudio de intervención.
Utilizamos un total de 4 pacientes con cicatrices por quemaduras que consultaron previamente en el Centro Nacional de Quemaduras y Cirugía Reconstructivas (CENQUER). Las muestras de tejido adiposo humano fueron procedentes de liposucciones con zonas donantes en abdomen, flancos y cara interna de los muslos, principalmente.
Todas las pacientes fueron mujeres que mediante consentimiento informado permitieron la utilización de estas muestras con propósito de investigación.
La recogida del tejido adiposo se realizó mediante aspiración utilizando el dispositivo de jeringas de succión y cánulas de punta roma tipo mercedes de 4 y 3 mm de diámetro, previa infiltración de la zona donante mediante solución salina fisiológica y adrenalina.
Para el aislamiento de la FEV utilizamos un dispositivo médico cerrado (GID SVF-1) (Figura 1) que permite la recogida directa del lipoaspirado desde la cánula de liposucción, así como el procesamiento del mismo de forma rápida y sencilla (The GID Group Inc, Colorado, EE.UU.).
Figura 1: Imagen del dispositivo GID SVF-1 vacío (izquierda) y conteniendo un lipoaspirado crudo, sin procesar (derecha).
El procedimiento empleado, de forma resumida, fue el siguiente:
Tres lavados consecutivos del tejido adiposo utilizando solución Ringer Lactado suplementada con antibióticos y heparina.
Digestión enzimática durante 40 minutos a 37 ºC en agitación utilizando el reactivo GIDzyme-2 (The GID Group Inc, Colorado, EE.UU.)
Inactivación del enzima mediante albúmina humana al 2,5% y centrifugación a 800 G durante 10 minutos para obtener el pellet celular (tejido comprimido) que contiene la FVE (Figura 2).
Este pellet se resuspendió en 20 ml de Ringer Lactato mediante una aguja espinal de 14 G (Abbocath) y la suspensión celular obtenida se analizó y se inyectó en las cicatrices por quemaduras.
Figura 2: Imagen que muestra el pellet celular que contiene la FVE, tras disociación y centrifugación del lipoaspirado utilizando el dispositivo GID SVF-1.
Para la selección de la muestra utilizamos los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes de cualquier edad con cicatrices postquemadura de 3° grado.
Antigüedad de la lesión superior o igual a 2 años.
Los criterios de exclusión empleados fueron los siguientes:
Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
Antecedentes de ingesta de retinoides orales de menos de 6 meses.
Infecciones activas o lesiones sospechosas de malignidad.
Pacientes que se encontraran recibiendo otro tratamiento para la remodelación de la cicatriz.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Durante la primera consulta procedimos a la evaluación general del paciente y completamos la historia clínica y el consentimiento informado. Tomamos nota de la información médica y de los antecedentes aportados en la historia clínica previa. Todos los pacientes fueron fotografiados con cámara digital en el preoperatorio y a los 6 meses. Para la obtención de los datos pre y postoperatorios utilizamos 2 escalas que permitieron la evaluación de las características de la cicatriz. La primera fue la Escala de Vancouver para cicatrices (Vancouver Scar Assesment / VSS)5, que categoriza las diferentes características valorables en una cicatriz: pigmentación, vascularización, flexibilidad y altura/grosor. Estos parámetros se expresaron sobre un total de 13 puntos. La evaluación de la pigmentación y de la vascularización se realizó por observación; para la flexibilidad mediante digitopresión del área examinada y para la altura /grosor con una regla milimétrica, durante la primera visita del paciente y tras 6 meses desde el tratamiento. Dado que en la escala de Vancouver no se evalúa la percepción del paciente con respecto a sus cicatrices, y esto representa un punto muy importante a tener en cuenta, utilizamos la tabla de percepción del paciente presente en la Escala del Observador y Paciente para Evaluación de Cicatrices (Patient and Observer Scar Assesment Scale/ POSAS), que permite evaluar sobre una medida numérica y de manera subjetiva los síntomas relativos a dolor, picor, color, rigidez, espesor y alivio3. Los datos en dicha escala se obtuvieron tras interrogatorio al paciente por parte de los observadores con una puntuación mínima del 1(mejor posible) al 10(peor posible), completando simultáneamente la ficha escrita de cada paciente para cada parámetro. También se tomaron muestras de tejido cicatricial antes de iniciar el tratamiento y tras 6 meses desde la inyección y fueron evaluados a la microscopía óptica.
RESULTADOS
La muestra estudiada involucró 4 cicatrices en una población de 4 pacientes. Las características de la muestra se resumen en las Tablas 1 y 2 . Todas fueron de sexo femenino, la edad media (media +/- desviación estándar (DP)) fue de 30,5 +/- 7,2 años, con un rango de 22 a 37 años. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 20 +/- 2. El promedio de antigüedad de las cicatrices fue de 22 años. Ninguna paciente presentaba infección, enfermedad o alteración endocrina concomitante.
Todas mostraron mejoría en lo que respecta a las características de las cicatrices según la escala VSS (Tabla 3) del 36% y según POSAS (Tabla 4) del 20%.
Se observó aumento de angiogénesis en las muestras analizadas a la microscopía óptica a los 6 meses en comparación a las muestras del preoperatorio.
Ningún paciente presentó complicaciones con respecto al procedimiento de lipoaspiración (Figura 3).
Tabla 3: Características de las cicatrices antes y después del tratamiento. Según la escala de Vancouver.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El uso de injertos de grasa para la reconstrucción subcutánea ha sido parte de la cirugía plástica (Libro Tarium Armamen) hace más de 100 años. El advenimiento de la lipoaspiración en la década de 1980 facilitó la acumulación de grasa, dando impulso a los esfuerzos renovados para inyectar el tejido recogido. No obstante, la experiencia clínica tuvo quema dura porque las técnicas para poder procesar las grasas para injertos eran al principio muy rudimentaria, con pobres resultados consiguientes15.
Al inicio de un procedimiento de injerto de grasa del injerto debe adquirir su nutrición por difusión hasta que los vasos del tejido circundante puedan infiltrarse con nuevas ramificaciones. Engrandes injertos, el tejido vascular resulta insuficiente por lo que provoca necrosis de la parte central del tejido que se manifiesta durante los primeros 6meses como una atrofia con la pérdidade los adipocitos, la fibrosis y la producción de quistes16.
Para minimizar estas pérdidas de volumen, Coleman desarrolló técnicas menos traumáticas para la cosecha, el proceso, y la inyección con resultados demostrado ser fiable y duradero17,18. Muchos informes documentan ahora la utilidad de los injertos de grasa para restablecer el volumen subcutáneo en la cara19-22, en las mamas23-24, en defectos subcutáneos congénitas25, y en las úlceras cutáneas26. La clave para entenderlos mecanismos involucrados en este fenómeno terapéutico radica en la existencia de células madre mesenquimales (MSCs) dentro del tejido adiposo como primero reportada por Zuk et al29,30 en la Universidad de Pittsburgh. La grasa se considera un tejido conectivo estructural, compuesta por acumulaciones de adipocitos intercalados en un marco deestroma. Este componente estromal incluye una red reticular de fibras vasculares (típicamente pequeños vasos de calibre) y sus célulasasociadas. Por lo tanto, después de procesar la grasa con la digestión de enzimas (p.ej: colagenasa), el componente celular del estroma puede liberado. Esta fracción vascular del estroma (SVF) contiene células diferenciadas, tales como monocitos / macrófagos, leucocitos, fibroblastos, pericitos, y adipocitos inmaduros, así como célula sin diferenciadas, tales como células progenitoras endoteliales y MSCs31. Estas células no diferenciadas dentro de la SVF constituyen el componente biológicamente activo de un injerto de grasa, ya que son capaces de inducir la formación de nuevos vasos sanguíneos mientras se ejerce otros efectos tróficos8. Un número creciente de literatura documentan los efectos terapéuticos de estas células después de reconocer sitios lesionados caracterizados por la inflamación activa6,32-34. Estos efectos están relacionados con inmuno moduladores y mecanismos tróficos, y todo se ejerce a través de la secreción parácrina de factores de crecimiento y citocinas por las MSC, esta multi-señalización resultante promueve el establecimiento de un entorno de regeneración mediante la limitación de tejido cicatrización / fibrosis-inflamatoria mediada mientras que se induce angiogénesis y la supervivencia / multiplicación de las células locales8,35-37.
Durante la curación de heridas cutáneas, mecanismos especiales se han descrito que dan cuenta de los efectos generadores de MSC38. Ellos incluyen: 1)La modulación del fenotipo y la función de las células T y los macrófagos; 2) La neutralización de especies reactivas de oxígeno a nivel local; 3) La secreción de factores anti-fibróticos que modulan la producción de fibroblastos asociados de curación de heridas; 4) Mejora la función de los fibroblastos dérmicos al tiempo que reducen su conversión a miofibroblastos; 5) La promoción de la angiogénesis yestabilidad vascular; y 6) Potencial de diferenciación directamente en las células residentes de la piel tales como queratinocitos y fibroblastos dérmicos. Está bien establecido que las MSC expresan y secretan factores angiogénicos tales comoVEGF-A básico, HGF y FGF, que mejoran la proliferación, migración y diferenciación de progenitores de células endoteliales39,40. Además de este efecto inductivo, factores MSCs secretados también promueven la estabilidad vascular y va soprotection. Se ha planteado la hipótesis de que este angiogénico se ve facilitado por su origen perivascular, que se adapta durante el período de regeneración luego de la reorientación a sitios lesionados6, y cuando el proceso de remodelación vascular se lleva a cabo.
CONCLUSION
Este estudio aporta los resultados preliminares del tratamiento de cicatrices posterior quemaduras utilizando fracción derivadas de tejido adiposo del estroma vascular (SVF) a partir delipoaspirados humanos. Puede concluirse que el estudio realizado, benefician de manera notable la evolución de las lesiones, con resultados favorables según la correlación de las dos escalas de evaluación, tanto estética como sintomáticamente y en la capacidad funcional así como en la angiogénesis a la microscopía óptica. La remodelación de las cicatrices utilizando fracción derivadas de tejido adiposo del estroma vascular (SVF) puede plantearse como una alternativa en el manejo conjunto o aislado de las cicatrices por quemaduras con nula morbilidad para el paciente.
