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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define por la disminución del clearance de creatinina <60 mL/min o presencia de marcadores de daño renal por al menos 3 meses de duración 1. La prevalencia de IRC a nivel mundial es 11 a 13 %2. Se acompaña de acidosis metabólica en 15 a 19 %, pero aumenta a 30-50 % en etapas avanzadas de IRC3. Sin embargo, la edad avanzada y la dieta de cada población determinan que esta prevalencia sea variable en cada región. La corrección y prevención de la acidosis metabólica mejoran la sobrevida de los pacientes con IRC4,5.
El cuadro clínico de la acidosis metabólica incluye manifestaciones respiratorias (polipnea, respiración de Kussmaul), cardiovasculares (hipotensión arterial, arritmias, intervalo QT prolongado), neurológicas (trastornos del sensorio, convulsiones), hiperkalemia, alteración del sistema inmune, formación de cálculos urinarios, disfunción tiroidea6,7. Uno de los efectos deletéreos más graves son la disminución de la contractilidad miocárdica y del gasto cardíaco, vasodilatación con hipotensión arterial y predisposición a arritmias cardíacas, que pueden generar la muerte súbita. La mortalidad se relaciona con la severidad de la acidosis y es mayor en aquella que cursa con brecha aniónica aumentada8.
La evaluación del origen de un trastorno ácido básico comienza con la investigación del cuadro clínico del paciente. Posteriormente el laboratorio aporta datos con mediciones en sangre y orina. La acidosis metabólica se ha considerado como uno de los factores epidemiológicos que empeoran de morbilidad y mortalidad en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento9.
Los trastornos del metabolismo ácido básico son frecuentes y afectan profundamente el funcionamiento corporal, sobre todo el sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio, por lo que el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno evitan complicaciones que pueden resultar fatales10. La interpretación exacta de los análisis laboratoriales en pacientes con trastornos ácido básicos es fundamental para comprender la fisiopatología de sus enfermedad, hacer el diagnóstico correcto, planificar un tratamiento eficaz y controlar la evolución del caso11,12. Un abordaje clínico razonado, sistemático y ordenado permite llegar al diagnóstico de las alteraciones ácido-básicas, lo que permite el tratamiento eficaz10. La acidosis metabólica es el disturbio metabólico más grave y acelera la progresión del deterioro del funcionamiento renal3,13. Por ello, en todo paciente con IRC es fundamental identificar las respuestas secundarias compensatorias, si son adecuadas o no, y si existen trastornos mixtos o electrolíticos asociados14,15.
Los objetivos del estudio fueron describir las características demográficas, clínicas y laboratoriales de los pacientes adultos con IRC del Hospital Nacional (Itauguá) y Hospital Militar (Asunción) entre abril y noviembre del 2021. Además, investigar las alteraciones del pH (acidemia y alcalemia) y del estado ácido básico: acidosis y alcalosis metabólica y respiratoria, brecha aniónica de la acidosis metabólica.
METODOLOGÍA
Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal, multicéntrico. La población de estudio estuvo integrada por pacientes adultos, de ambos sexos, portadores de IRC, que consultaron en el Hospital Nacional (Itauguá) y Hospital Militar (Asunción) entre abril y noviembre del 2021.
Los criterios de inclusión fueron padecer IRC diagnosticada por clearance de creatinina <60 mL/min o paciente en hemodiálisis crónica y disponer de gasometría arterial al ingreso16.
Fueron excluidos los portadores de hiperlipemia y mieloma secretor (pues alteran el cálculo de la brecha aniónica), cetoacidosis diabética, acidosis láctica, intoxicación con salicilatos o alcoholes, diarrea crónica
Se consideraron las siguientes definiciones operacionales 17-19:
Acidemia: es toda disminución en el pH sanguíneo <7,35
Alcalemia: es toda elevación en el pH sanguíneo >7,45
Acidosis metabólica: estado metabólico caracterizado por la disminución de la concentración plasmática de bicarbonato por debajo de 22 mEq/L, asociado con pH arterial <7,35 (acidosis no compensada) o >7,35 (acidosis compensada)
Acidosis respiratoria: estado metabólico caracterizado por el pH <7,35 con elevación de pCO2
Alcalosis metabólica: estado metabólico caracterizado por el pH >7,45 con elevación de bicarbonato
Alcalosis respiratoria: estado metabólico caracterizado por el pH >7,45 con disminución de pCO2
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1©. Para un universo de 200 pacientes que acuden a ambos centros hospitalarios en el periodo de estudio, se esperó una frecuencia de 55 % de acidosis metabólica20. Aplicando IC 95 % y potencia 80 %, se requirieron al menos 132 sujetos.
Para el reclutamiento se solicitó permiso a las autoridades hospitalarias. Posteriormente los autores acudieron a las salas de internación y consultorios del Hospital Nacional (Itauguá) y Hospital Militar (Asunción) para identificar a los portadores de IRC y obtener los datos de sus expedientes. Todos los pacientes fueron tratados con los protocolos del Servicio de Clínica Médica y Nefrología.
Las variables fueron registradas en fichas técnicas y trascriptas a planilla electrónica. Fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info 7©. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.
Se respetaron los principios éticos. No existen conflictos de interés comercial. La investigación fue aprobada por el Comité de ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 148 sujetos, 114 (77 %) del Hospital Nacional y 34 (23 %) del Hospital Militar. Predominaron los pacientes de sexo masculino (52,7 %). En 64 (43,2 %) casos debutaron con el diagnóstico de IRC al ingreso. Entre aquellos conocidos con IRC, algunos se hallaban recibiendo hemodiálisis regularmente (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas y clínicas de pacientes con insuficiencia renal crónica (n = 148)
| Características | Varones (n = 78) | Mujeres (n = 70) |
|---|---|---|
| Edad media ± DE (años) | 58 ± 16 | 54 ± 17 |
| IMC ± DE (kg/m2) | 26,7 ± 5,0 | 27,0 ± 6,4 |
| Debut con insuficiencia renal crónica | 29 (37,1 %) | 35 (50,0 %) |
| Tratamiento regular con hemodiálisis | 34 (43,5 %) | 16 (22,8 %) |
Las etiologías más frecuentes fueron la hipertensión arterial y diabetes mellitus, solas o asociadas entre sí (Tabla 2).
Tabla 2: Etiologías de la insuficiencia renal crónica (n = 148)
| Etiologías | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial y diabetes mellitus | 66 | 44,59 |
| Hipertensión arterial | 33 | 22,3 |
| Desconocida | 16 | 10,81 |
| Colagenosis | 11 | 7,43 |
| Uropatía obstructiva | 11 | 7,43 |
| Diabetes mellitus | 6 | 4,05 |
| Poliquistosis renal | 4 | 2,70 |
| Amiloidosis | 1 | 0,68 |
Los motivos de consulta más frecuentes fueron la disnea y la fiebre (Tabla 3).
Tabla 3: Motivos de consulta de pacientes con insuficiencia renal crónica (n = 148)
| Motivos de consulta | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| disnea | 42 | 28,38 |
| fiebre | 16 | 10,81 |
| vómitos | 14 | 9,46 |
| astenia | 13 | 8,78 |
| dolor | 12 | 8,11 |
| oliguria | 12 | 8,11 |
| cefalea | 5 | 3,38 |
| coma | 5 | 3,38 |
| diálisis | 5 | 3,38 |
| diarreas | 4 | 2,70 |
| disuria | 4 | 2,70 |
| edema | 4 | 2,70 |
| otros | 12 | 8,12 |
Los resultados de los análisis bioquímicos se describen en la Tabla 4.
Tabla 4 Resultados bioquímicos de pacientes con insuficiencia renal crónica (n = 148)
| Datos laboratoriales | Media ± DE | Rangos |
|---|---|---|
| Urea en plasma | 196,6 ± 112,1 | 20 - 553 |
| Creatinina en plasma | 8,0 ± 5,7 | 0,5 - 31,9 |
| Depuración de creatinina | 18,4 ± 22,4 | 2,7 - 175,7 |
| Hemoglobinemia | 9,0 ± 2,3 | 3,2 - 15,5 |
| Albuminemia | 3,3 ± 0,6 | 1,4 - 5,0 |
| Glucemia | 140,9 ± 75,8 | 11 - 472 |
| Hemoglobina glucosilada | 6,7 ± 1,8 | 4,8 - 12,1 |
| Potasio en plasma | 5,2 ± 1,0 | 3,0 - 8,1 |
| Calcio total en plasma | 8,0 ± 1,1 | 5,1 - 10,6 |
| Fósforo en plasma | 6,5 ± 2,8 | 1,2 - 16,3 |
| Magnesio en plasma | 2,2 ± 0,5 | 1,2 - 4,1 |
| pH en sangre arterial | 7,28 ± 0,10 | 6,84 -7,65 |
| pCO2 en sangre arterial | 32,2 ± 8,4 | 8,9 - 56 |
| Bicarbonato en sangre arterial | 16,1 ± 5,7 | 2,6 - 35,6 |
| pH urinario | 5,5 ± 0,7 | 5 - 8 |
Se detectó pH entre 7,35 - 7,45 en 31 (20,9 %) sujetos, acidemia en 110 (74,3 %) y alcalemia en 7 (4,7 %). Aplicando los cálculos de los mecanismos compensadores de los trastornos del estado ácido base se halló un predominio de la acidosis metabólica (Gráfico 1). En todos los casos de acidosis, la determinación de la carga metaurinaria demostró que la acidemia se debía a pérdidas renales de bicarbonato.
Durante la evolución intrahospitalaria se detectaron complicaciones en 24 pacientes (Tabla 5). Hubo 15 óbitos (10,1 %), siendo 11 de ellos pacientes que ingresaron con acidemia.
DISCUSIÓN
Se detectó que la acidosis metabólica fue el trastorno del estado ácido base más frecuente en esta muestra. Este hallazgo es similar al descrito por diversos autores20. La causa de este fenómeno es la disminución de la excreción de ácidos por la función renal disminuida, lo que genera un balance positivo de hidrogeniones. Los mismos corresponden a ácidos no volátiles, consecuencia del metabolismo normal17. Esa producción incesante de hidrogeniones debe ser amortiguada por mecanismos intra y extracelulares, por el aparato respiratorio y el renal10. Las alteraciones del equilibrio ácido base se clasifican y tratan utilizando una aproximación diagnóstica basada en la fisiología, lo cual constituye un método sencillo, práctico y riguroso. Inicialmente deben tenerse en cuenta el valor del pH y los mecanismos compensatorios (respiratorio y bicarbonato plasmático)14.
Ante la presencia de una acidosis metabólica, el cálculo de la brecha aniónica (anion gap) orienta el diagnóstico diferencial. Debido a que aproximadamente tres cuartas partes del valor de esta brecha corresponden a otro anión que es la albúmina sérica, la hipoalbuminemia interviene en su cálculo21. Por ello en este estudio se utilizó la fórmula de Figge: hiato aniónico corregido = hiato aniónico + 0,25 x (4,4 - albúmina actual en g/dL)22.
En esta muestra predominó la acidosis metabólica con brecha aniónica normal. Esta situación es debida a la pérdida renal de bicarbonato 3,23. Esto fue confirmado al medir la carga metaurinaria: Cl - (Na+K). Es sabido que si el Cl es >Na+K, la acidosis se debe a pérdidas gastrointestinales de bicarbonato. Pero si Cl es <Na+K el origen es la pérdida urinaria de ese anión lo cual es característico de la IRC, aunque también se observa en la acidosis tubular, uso de diuréticos, administración de anfotericina B, enfermedad de Addison17,21,24. Según otras series, la pérdida urinaria de bicarbonato representa el 19 a 55 % de los casos de acidosis metabólica23.
En esta muestra predominaron las etiologías relacionadas a la hipertensión arterial y diabetes mellitus. Estas mismas causas ya fueron descritas en estudios previos en la población adulta del Paraguay y reflejan la influencia de los factores de riesgo cardiovascular en el daño renal crónico25. Llamó también la atención la elevada frecuencia (37 a 50 %) de pacientes que ingresaban con IRC, sin ser conocidos portadores de esta afección. Este hallazgo coincide con una publicación paraguaya donde se detectó 45 % de adultos en estadio 1 de alteración de la filtración glomerular y 17 % con enfermedad renal crónica oculta26. Estos sujetos padecían las mismas comorbilidades que las descritas en este reporte. Es de destacar que se trata de factores de riesgo modificables, tarea pendiente para la salud pública del Paraguay, sobre todo a nivel de atención primaria.
El motivo de consulta más frecuente fue la disnea. La misma puede ser el reflejo de la sobrecarga hídrica de estos pacientes, aunque no se discriminó el diagnóstico de ingreso que pudo tratarse de infecciones respiratorias, sobre todo Covid 1927. La pandemia que azotó a la población en el periodo de estudio pudo generar el retraso en la consulta de los pacientes, disminución de las sesiones de hemodiálisis y otros factores que pudieron influenciar en los resultados de esta investigación. Estas variables no fueron medidas.
La acidosis metabólica crónica genera trastornos en el metabolismo de la vitamina D y de la hormona paratiroidea, con liberación ósea de calcio y fosfato, como mecanismo compensador, generando osteoporosis y osteomalacia13,17. En este estudio se hallaron valores extremos tanto de calcio como de fosfato, pero como no pudo incluirse el dosaje de vitamina D en todos los pacientes estas alteraciones del metabolismo quedaron pendientes para próximas investigaciones ya que es sabido que la identificación oportuna y el tratamiento adecuado de la acidosis metabólica disminuye la desmineralización ósea y otras complicaciones sistémicas4.
La hemoglobina glicosilada elevada en los pacientes diabéticos revela el mal control metabólico de los mismos. La acidosis metabólica es una factor de resistencia a la insulina6,7. Pero esta relación no fue evaluada a profundidad en esta investigación, tema pendiente de estudio, así como los hábitos nutricionales de los pacientes.
Las complicaciones detectadas en esta muestra se relacionan a la acidosis metabólica y a los trastornos electrolíticos, sobre a la hiperpotasemia. Sin embargo, la sobrevida de estos pacientes requiere otra investigación ya que no se evaluó el efecto que pudieran tener las comorbilidades en los demás órganos y sistemas. Así mismo, las infecciones intercurrentes que padecían muchos de ellos, con fiebre como motivo de consulta en 10 % de la muestra, pudo afectar el desenlace de los internados. La mortalidad del 10 % detectada en esta muestra coincide con la tasa de desenlaces fatales que es 5 a 10 veces más alta que la población sin IRC1,27.
Existen varias limitaciones en esta investigación. Es conocido que el año 2021 fue afectado por la pandemia de SARS-CoV-2, lo que pudo retrasar la consulta de estos pacientes y la frecuencia de hemodiálisis, fenómeno que pudo sesgar los resultados descritos27. Tampoco hubo un seguimiento longitudinal ni se evaluó el efecto del tratamiento de los trastornos del estado ácido base en la evolución de la muestra.
Pero como fortaleza se debe mencionar que es el primer estudio con este enfoque de los trastornos del estado ácido base en hospitales del país. Se demostró la complejidad de estas alteraciones metabólicas que requieren cálculos minuciosos para llegar al origen de las mismas en forma rápida y precisa, tarea básica del Internista.
Se recomienda para futuras investigaciones aplicar diseños prospectivos e intervenciones como evaluar el efecto de la administración oral de bicarbonato en el manejo de la acidosis metabólica y en la evolución de la IRC5,28.
CONCLUSIONES
La IRC afectó al sexo masculino en 52,7 % con edad media 58 ± 16 años y a 47,3 % del femenino con edad media 54 ± 17 años. Las etiologías más frecuentes fueron la diabetes mellitus e hipertensión arterial (44,5 %). Se detectó 8,1 % con gasometría normal. La alteración del estado ácido básico más frecuente fue la acidosis metabólica (87,2 %), predominando en este grupo los casos con brecha aniónica normal. La mortalidad fue 10 %.
