INTRODUCCIÓN

Aunque la muerte sea un hecho biológico, se considera que posee una dimensión social y cultural. Si bien es algo habitual a nivel hospitalario, el personal sanitario no está siempre preparado para afrontarlo, lo que podría generar actitudes y emociones negativas al médico, al paciente y sus allegados^1,2. Muerte y morir constituyen preocupaciones que oprimen profundamente el sujeto al estar arraigadas en la vida humana. Siempre que se habla de la muerte las personas terminan evadiendo la conversación, hasta llegar a catalogarla como un evento ajeno, impersonal y lejano, que impone barreras protectoras para no enfrentarla³.

Los estudiantes de medicina y los médicos tienen un contacto más intenso y frecuente con la muerte que la mayoría de la población^4,5. Las experiencias con la muerte suponen también un importante reto para ayudar a madurar y adaptarse a las tareas propias de la futura profesión, por su carácter motivador para el desarrollo de estrategias de afrontamiento⁶. En las carreras de ciencias de la salud se tiene contacto con la muerte desde el primer año por medio de las clases de disección en anatomía^7-9. El proceso de morir y la muerte es un tema difícil de tratar hasta para los profesionales de la salud ya que genera estrés, ansiedad, malestar e incertidumbre. Por eso es necesario preparar y poner a un personal capacitado para afrontar la muerte de manera eficaz¹.

Recientemente la pandemia de SARS-CoV-2 ha enfrentado de cerca a la muerte a muchos individuos y a sus familias, generando situaciones de estrés y miedo^10-13. El temor a la muerte no se puede observar directamente, por lo que se debe inferir a partir de la conducta de un sujeto o de sus respuestas en diversos cuestionarios. Diversos instrumentos han detectado que los estudiantes de medicina presentan miedo a la muerte y al proceso de morir en grado variable según cada país, variando la frecuencia según el sexo, la edad, las experiencias personales, las creencias hacia la muerte y el plan de estudios^14,15. La escala de Bugen ha demostrado su efectividad en detectar ese afrontamiento utilizando 30 preguntas de fácil respuesta e interpretación^9,16. Además, permite operacionalizar la noción de competencia ante la muerte y tiene una versión en castellano^17,18.

Muchos estudiantes de medicina que cursan los años clínicos del grado son confrontados frecuentemente y por primera vez, con cuestiones relativas a la muerte y al morir. No obstante, hay poca investigación, sobre todo en el Paraguay, sobre cómo estos factores afectan a los mismos. Los objetivos del estudio fueron determinar los niveles de afrontamiento a la muerte en estudiantes de medicina en 2021 y describir las características sociodemográficas.

METODOLOGÍA

Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal, enfoque cuantitativo, multicéntrico. La población de estudio estuvo constituida por varones y mujeres, mayores de edad, matriculados en las carreras de medicina del Paraguay en agosto 2021. Fueron incluidos los estudiantes de universidades públicas y privadas. Se excluyeron a los que no aceptaban participar, los cuestionarios incompletos y a los estudiantes de otros países. Se aplicó un muestreo por conveniencia.

La muestra se constituyó con los sujetos que completaron el cuestionario y reunían los criterios de inclusión. Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el programa informático Epi Dat 3.1™. Considerando que no se tienen datos nacionales del fenómeno en estudio, se esperó una frecuencia de 50 % de bajo nivel de afrontamiento a la muerte. Para un IC 95 % y precisión 5 %, el tamaño mínimo a incluir fue de 385 sujetos.

El instrumento utilizado para la recolección de datos fue un cuestionario elaborado en la plataforma Google Forms™. El mismo fue difundido por redes sociales en las carreras de medicina de diversas universidades del Paraguay. Se midieron la edad, sexo, universidad (pública o privada), curso de la carrera, ciudad donde pasó su infancia, residencia actual, creencia religiosa (cristiana, protestante, judaísmo, islamismo, no creyentes, otras), intención de donación de órganos, antecedentes de muerte de un familiar o amigo en los últimos 5 años.

El nivel de afrontamiento a la muerte se indagó con la escala de Bugen. Este consta de 30 preguntas y cada una de ellas se valoró en una escala tipo Likert del 1 al 5, de modo que 1 supone estar totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo. La puntuación final se obtuvo invirtiendo el valor de los ítems 1, 13 y 24, y sumando luego todos los puntajes. La puntuación mínima posible fue de 30 y la máxima de 150. Los valores promedio más altos indican mejor afrontamiento a la muerte. Los valores inferiores al percentil 50 indicaron afrontamiento inadecuado y los superiores al percentil 75 afrontamiento óptimo¹⁷.

Los resultados de las encuestas fueron registrados en planilla electrónica y sometidos a estadística descriptiva con los programas informáticos Epi Info 7™ y Microsoft Excel™. Se aplicó la prueba de Kolmogorov Smirnov con 30 encuestas de una prueba piloto para evaluar la consistencia interna, obteniéndose un alfa de Cronbach 0,84. Las variables cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión. Se exploró la asociación de los niveles de afrontamiento con las variables sociodemográficas aplicando pruebas estadísticas: chi cuadrado para variables cualitativas y t de Student para variables cuantitativas de distribución normal. Se consideró significativa toda p<0,05.

Se respetaron los aspectos éticos. Se mantuvo el anonimato de los encuestados, quienes aprobaron el consentimiento informado antes de responder a las preguntas. No existió riesgo de maleficencia ni discriminación. No existen conflictos de interés comercial. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este, Asunción.

Las limitaciones esperadas se refieren a los propios de un cuestionario anónimo, autoadministrado, donde no puede verificarse la veracidad de los datos.

RESULTADOS

Participaron de la encuesta 504 estudiantes, siendo 371 (74 %) del sexo femenino. Las características demográficas se describen en la Tabla 1.

La mayoría de los encuestados nació y pasó su infancia en el Paraguay (88,69 %). Los demás proceden del Brasil (8,33 %), Argentina (0,99 %) y otros países (1,99 %). Considerando a los paraguayos, 225 (51 %) vivieron en Gran Asunción y 222 (49 %) en otras regiones del país. La mayoría profesa la religión católica, son candidatos a donación de órganos y tienen antecedente reciente de fallecimiento de un familiar o amigo (Tabla 2).

Tabla 2: Características de los estudiantes de medicina (n = 504) 

Al aplicar el cuestionario de Bugen se halló predominio de nivel bajo de afrontamiento (50 %) (Tabla 3). La pregunta con mayor acuerdo fue la N° 17 “me importa más la calidad de vida que su duración” con una media de 4,13 ± 0,95 puntos. La que obtuvo el mayor desacuerdo fue la N° 21 “me siento capaz de manejar la muerte de otros seres cercanos a mí” con una media de 2,97 ± 1,23 puntos.

Tabla 3: Distribución por percentiles de los resultados de la encuesta de Bugen (n = 504) 

El bajo nivel de afrontamiento predominó en el sexo femenino (Gráfico 1).

Gráfico 1: Niveles de afrontamiento a la muerte en estudiantes de medicina, según sexo (n = 504) 

Se reagruparon a los sujetos con afrontamiento alto e intermedio para compararlos con los de afrontamiento bajo para obtener muestras de tamaño similares. Este análisis detectó que los estudiantes del sexo femenino y los que asisten a universidades públicas tienen significativamente niveles más bajos de afrontamiento a la muerte (Tabla 4). No se halló asociación entre año de la carrera y los niveles de afrontamiento.

DISCUSIÓN

El propósito de esta investigación fue determinar los niveles del afrontamiento a la muerte y se halló que predominó el nivel bajo (50 %). En España, un estudio dio como resultado una frecuencia de 21 % de afrontamiento inadecuado y otro de 51 % de miedo a morir^14,17. En Ecuador, 31 % mostró mal afrontamiento a la muerte, 38 % fue neutral y 31 % buen afrontamiento¹.

La experiencia reciente con la muerte de un familiar y amigo fue muy elevada (76 %), hallazgo similar a frecuencias detectadas en España (75 %) y Estados Unidos (57 %)^7,14. En esos países los encuestados refirieron sentimientos de tristeza, sorpresa, frustración y culpa. El mundo vivió desde 2020 los efectos de la pandemia a SARS-CoV-2 que estuvo vigente durante la encuesta y pudiera explicar este porcentaje². Si bien el fallecimiento del familiar o amigo no se asoció significativamente al mal afrontamiento en esta muestra, se presume que una persona que ha vivido recientemente la experiencia de la muerte es más consciente de la vulnerabilidad de la propia persona¹¹. Además, los estudiantes con experiencias personales con la muerte pueden tratar de evitar a los pacientes moribundos y sus familias, lo que puede crear distancia en la relación médico-paciente e insatisfacción en el rol profesional⁷. Por eso se aconseja investigar este aspecto al iniciar la carrera.

Llamó la atención que en esta muestra los estudiantes con creencias religiosas, donde predominaba la religión católica, tenían peor afrontamiento a la muerte. Varios estudios informaron mejoras en el manejo de la tristeza, la desesperanza y el desamparo de los estudiantes de medicina tras una experiencia con la muerte². En España, 53 % de los estudiantes de medicina encuestados en un estudio similar tenía creencias religiosas y este hecho se asoció a miedo a la propia muerte¹⁴. Diversos autores han encontrado que las personas con prácticas religiosas y creencia en la vida eterna presentan menos miedo a la propia muerte por el hecho de que a tener mejor nivel de satisfacción personal, con más significado y sentido del vivir^1,3.

El sexo mujer se asoció a bajo afrontamiento a la muerte: 53 vs 42 %. Este hallazgo se detectó también en otros estudios¹⁴. Una explicación a esta diferencia podría ser que los hombres tienden a evitar o reprimir los pensamientos relacionados con la muerte. No obstante, este fenómeno amerita estudios analíticos, posiblemente cualitativos, en base al sexo.

La frecuencia de mal afrontamiento a la muerte es mayor en los últimos años de la carrera, al iniciarse el contacto estrecho con pacientes graves o terminales^19,20. Si bien en esta muestra no se halló diferencia significativa entre ambas variables, es sabido que por el efecto de la pandemia ese contacto ha sido mínimo ya que las prácticas hospitalarias fueron reemplazadas por aulas virtuales y simuladores^2,11. Debería volver a aplicarse este mismo estudio una vez terminada esta situación epidemiológica.

Considerando al estudiante como sujeto del estudio, la predisposición a donar órganos fue más frecuente en los encuestados con elevado nivel de afrontamiento a la muerte, aunque sin haber una relación estadísticamente significativa. Esta proporción es similar a la hallada en estudiantes de medicina de México (74 %)²¹. Es sabido que los estudiantes reciben escasa o nula información sobre el tema de la donación de órganos durante la carrera. Aun así, esa actitud favorable de los estudiantes refleja altruismo, solidaridad, empatía y negación de los mitos e ideas falsas sobre la donación que se deberían potenciar durante su formación profesional.

El estudiante de medicina, en un punto de la carrera, deberá afrontar casos de pacientes con enfermedades en etapa terminal o en estado crítico y que terminen en la muerte del mismo. Deberá poner en práctica no solo el conocimiento adquirido, sino también sus actitudes y habilidades para manejar la situación, de manera que sea capaz de crear un ambiente de empatía, comunicación y un mejor acercamiento con el paciente o los familiares¹. Además, los valores morales, éticos y profesionales de los futuros profesionales de la salud están influenciados por las culturas en las que viven^9,15. Lastimosamente, esta investigación no exploró los aspectos antropológicos de los encuestados, tema pendiente de estudio con enfoque cualitativo.

En muchos individuos existe la dificultad en comprender la vida como finita y la muerte como parte del ciclo natural. Consideran a la muerte como si fuera una derrota o fracaso que se intenta evitar a cualquier costo, sin muchas veces preocuparse con la calidad de vida. Toda esta herencia de negación puede llevar a lutos mal elaborados y cuadros de psicopatologías como el síndrome de Burnout y depresión que afectan frecuentemente a los profesionales de la salud^22-24. Gracias a los avances tecnológicos y al gran nivel de especialización actual, el médico ha adoptado una postura autoritaria frente al paciente, logrando dar una visión más neutra de la muerte¹.

No se detectó relación entre el año académico y el nivel de afrontamiento a la muerte de los encuestados. En hospitales donde la muerte es casi cotidiana, el profesional de blanco debe resolver sus propios temores para enfrentarse internamente al sentimiento de fracaso y la experiencia de ver perecer a un paciente con poco apoyo psicológico y de autoayuda. Se observa con más frecuencia el miedo a la muerte de otros comparado con el miedo a la propia muerte, entre menor sea la formación académica y mayor la experiencia o práctica clínica, menor es el miedo a la muerte²⁵.

Los programas de las carreras de medicina deben contemplar cursos destinados a elevar en los alumnos la autoconciencia de su actitud ante el cadáver de disección, con intervenciones para reducir el miedo a la misma, favoreciendo su afrontamiento^14,23. Los futuros médicos deben tener las competencias para comprender y comunicar a sus pacientes y familiares temas difíciles como la última etapa de la vida, ayudándolos a aceptarla. Se ha comprobado que cursos y talleres han mejorado sustancialmente el afrontamiento a la muerte^5,17.

Es importante que durante su formación los estudiantes desarrollen las herramientas comunicacionales, el entrenamiento en empatía, cómo dar malas noticias y acompañar con madurez a sus pacientes en riesgo de vida y a sus familiares. La formación académica debe centrarse no solo en el conocimiento científico y las habilidades técnicas, sino también en las competencias sociales y emocionales²⁶.

Este estudio tiene varias debilidades. El muestreo no aleatorio pudo haber sesgado a los sujetos interesados o con rechazo en el tema^17,18. Tampoco se aplicaron pruebas para determinar afecciones mentales concomitantes, la resiliencia y la inteligencia emocional de los encuestados ²⁶. Las fortalezas de esta investigación son varias: se trata del primer estudio de este tipo en el Paraguay, es multicéntrico, con un amplio tamaño muestral y midió variables sociodemográficas¹⁶.

Se recomienda continuar la investigación con diseños cualitativos que han demostrado obtener información que el cuestionario de Bugen no aporta^5,27. Se debería además explorar este tema en los residentes y médicos de planta que enfrentan diariamente a situaciones relacionadas a la muerte de sus pacientes²⁸. Las facultades de medicina deben incluir en sus currículos cursos o talleres de trato a los pacientes terminales, entrega de noticias negativas y manejo emocional de la muerte de los pacientes^7,22.

CONCLUSIÓN

Los niveles de afrontamiento a la muerte en estudiantes de medicina fueron bajos 50 %, inadecuados en 26 % y óptimos en 24 %. El nivel bajo predominó en el sexo femenino y en estudiantes de universidades públicas. Se recomienda incluir este tema en el programa de las facultades de medicina del país.